Кто поможет смоленскому пациенту?

Страховые представители: как и для кого они работают

12.10.2018 в 14:19, просмотров: 366

Не каждый из нас, обращаясь за медицинской помощью в поликлинику, знает, к кому идти с вопросами о качестве обслуживания в медицинской организации или о порядке получения медицинской помощи. Многим недостает знаний о том, каким образом можно защитить свои права в системе обязательного медицинского страхования.

Кто поможет смоленскому пациенту?

А помочь нам в этом теперь призваны страховые представители, институт которых появился в стране в 2016 году. О работе страховых представителей системы обязательного медицинского страхования на территории Смоленской области рассказала директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Лариса Волынец.

«Сегодня в системе российского здравоохранения выстраивается так называемая пациентоориентированная система, то есть здоровье конкретного человека и оказание качественной медицинской помощи каждому пациенту становятся основной задачей как в регионах, так и в государстве в целом. Одним из звеньев этой работы и стало создание института страховых представителей…»

 

Кто такие страховые представители

 

«…Страховой представитель – это сотрудник страховой медицинской организации, который прошел специальное обучение и может обеспечить индивидуальное сопровождение граждан, представлять интересы застрахованных по обязательному медицинскому страхованию пациентов. Важно подчеркнуть, что все, что делает страховой представитель страховых медицинских организаций в системе ОМС (обязательного медицинского страхования) для граждан, является абсолютно бесплатным. Ваш страховой представитель – это работник той медицинской страховой организации, в которой вы в настоящее время застрахованы по ОМС», – поясняет Лариса Волынец.

В 2017 году на территории Смоленской области был создан единый контакт-центры в сфере ОМС в территориальном фонде ОМС и во всех работающих в системе ОМС страховых  медицинских организациях. Операторы контакт-центров – это страховые представители первого уровня. Они принимают звонки, отвечают на вопросы и дают первичные консультации по телефону, касающиеся в том числе вопросов получения бесплатной медицинской помощи, условий и сроков ее предоставления, выбора медицинской организации для плановой медицинской помощи, выбора (замены) страховой медицинской организации. Если ответ на поступивший вопрос не относится к типовым и требует более высокой квалификационной подготовки специалиста, то задача страхового представителя первого уровня – быстро разобраться в том, какому специалисту этот вопрос надо переадресовать.

«…На сегодняшний день в нашем регионе работают 37 страховых представителей первого уровня, – продолжает Лариса Волынец. – Однако основная нагрузка по информационному сопровождению пациентов, проведению работы по информированию населения и анализу результатов этого информирования ложиться на страховых представители второго уровня, которые работают как в страховых компаниях, так и непосредственно в медицинских организациях. 

Хочу обратить особое внимание на необходимость участия граждан в диспансеризации. Профилактика  в здравоохранении всегда стоит на первом месте. Чем раньше выявлено заболевание и начато лечение, тем лучше результат. Так, прогноз лечения  рака молочной железы, распознанного на первой и даже на второй стадии,  практически всегда благоприятный. Возможно полное выздоровление пациенток после проведенной комплексной терапии. Выявление онкологических заболеваний на ранней стадии, когда пациента практически ничего не беспокоит,  является одной из важнейших целей диспансеризации. Поэтому прийти в поликлинику, к которой прикреплены, пройти диспансеризацию – это забота о себе и возможность сохранить свое здоровье. Возвращаясь к страховым представителям, стоит отметить, что страховые представители информируют граждан о необходимости прохождения диспансеризации и проводят опросы по результатам ее прохождения.  

С 1.01.2018 года на Смоленщине начали работать 12 страховых представителей III уровня – высококвалифицированные специалисты, которые осуществляют экспертизу качества оказанной медицинской помощи и проведенных профилактических мероприятий, обеспечивают индивидуальное информирование застрахованных лиц, участвуют в оперативном разрешении спорных ситуаций.  Работа страховых представителей третьего уровня организована так, что в случае возникновения какой-то особенной ситуации, экспертиза качества медицинской помощи может быть  проведена не только после окончания лечения  по документации, но и непосредственно во время госпитализации пациента, очно…»

- В настоящее время в страховые представители присутствуют в определенное время в 15-ти медицинских организациях Смоленской области, в том числе в 6 медицинских организациях г.Смоленска. Это: ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница», ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи», ОГБУЗ «Смоленский областной онкологический клинический диспансер», НУЗ «Отделенческая больница на ст.Смоленск ОАО «РЖД», ОГБУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника №1» и ОГБУЗ «Поликлиника № 4».  Консультации проводятся непосредственно в учреждениях здравоохранения, при этом не имеет значения, в какой страховой медицинской организации застрахован обратившийся гражданин: страховой представитель решит вопрос на месте или подключит представителя страховой медицинской организации по принадлежности.

В медицинских организациях на стендах размещены объявления, в которых содержится информация о том, как связаться со страховой медицинской организацией, страховым представителем.

Телефоны отделов защиты прав застрахованных страховых медицинских организаций системы ОМС Смоленской области,                                                                                 по которым можно обратиться  к страховым представителям:

Филиал ООО "РГС-Медицина"-"Росгосстрах-Смоленск-Медицина" -  8-(4812)-35-83-14

Филиал АО "МАКС-М" в г.  Смоленске -                                                  8-(4812)-35-62-13

Смоленский филиал АО  "Страховая компания СОГАЗ - Мед"        -     8-(4812)-25-03-55

Филиал «Смоленский» АО "Страховая группа "Спасские ворота-М"-   8-(4812)-64-21-75

 

В чем может быть помощь?         

 

- К страховому представителю можно обратиться при возникновении ряда проблемных ситуаций:

- в случае отказа в записи на приём к врачу-специалисту при наличии направления лечащего врача;

- при нарушении сроков ожидания медицинской помощи в плановой, неотложной и экстренной формах (предельные сроки ожидания определены Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи);

- в случае отказа бесплатного предоставления медицинской помощи, лекарственных препаратов, медицинских изделий, лечебного питания, если это предусмотрено Программой государственных гарантий оказания медицинской помощи;

- в ситуации, когда пациенту предложено оплатить медицинские услуги, которые по медицинским показаниям назначил лечащий врач;

- иных случаях, когда пациент считает, что его права нарушаются.

При возникновении любых проблем, связанных с  получением  медицинской помощи, застрахованный по ОМС гражданин, может   обратиться непосредственно  к страховому представителю страховой медицинской организации, в которой застрахован по ОМС.

- Фирмы, предлагающих в виде платной услуги организацию лечения за пределами региона по полису ОМС, это тоже страховые представители?

—Нет. В системе ОМС бесплатно всё, в том числе сопровождение гражданина при получении медпомощи, организация медицинской помощи. Оплата гражданами из личных средств чего-либо и система ОМС — несовместимы.  Фирмы, которые работают для собственной выгоды и интереса, преследуют другие цели. Именно в этих случаях нужна помощь страхового представителя. Сопровождение граждан страховыми представителями на всей территории РФ БЕСПЛАТНОЕ! Смолянам нужно быть внимательными, в случае предложения посреднических услуг в организации получения медицинской помощи на платной основе, это – нарушение прав граждан!

 

Статистика обращений и конкретные примеры

 

За 8 месяцев этого года к представителям первого уровня в Смоленской области обратились 11 200 человек, второго – 1 701 человек, к представителям третьего уровня – 410 пациентов, отдельные обращения стали поводом для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Вот несколько реальных примеров работы страховых представителей в Смоленской области, представленных сотрудниками страховых медицинских организаций Филиала ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Смоленск-Медицина» и Смоленского филиала АО «Страховая компания СОГАЗ — Мед».

 «К страховому представителю обратилась гражданка, которая получала стационарную помощь в одном из смоленских медицинских учреждений. Ей были назначены лекарственные препараты, которые входят в перечень жизненно важных лекарственных препаратов (со списком лекарств можно ознакомиться в территориальной программе ОМС). Медикаментов не было в наличии в медицинской организации, смолянка приобрела лекарства за собственные средства,  но обратилась за разъяснением к страховому представителю. Была проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи, по результатам которой  смолянка получила от медицинской организации возмещение денежных средств, потраченных ею на покупку препаратов.

Другой пример. «В одной из ЦРБ родители оформляли детей на санаторно-курортное лечение.  Необходимо было сделать лабораторно-диагностическое исследование. Представители медицинской организации,  дав направление на анализы, объяснили, что это исследование придется оплатить. Родители обратились за консультацией к страховому представителю. После вмешательства страхового представителя медицинская организация вернула родителям деньги за оплаченные исследования.

 «Конфликтные ситуации разрешаются иногда и в суде при участии страхового представителя. Так, результаты экспертизы качества медицинской помощи, представленные страховым представителем в суде, послужили основанием для возврата денежных средств и возмещения пациентке морального вреда».

«Страховому представителю поступило письменное обращение – жалоба на ухудшение  после операционного лечения катаракты. Страховой представитель, как и в предыдущих примерах, организовал экспертизу качества медпомощи. На основании ее результата пациенту была проведена повторная операция в этой же медорганизации, которая дала положительный  результат».

«Очень пожилая одинокая женщина, маломобильная, обратилась в страховую медицинскую организацию с просьбой вызвать стоматолога на дом при острой зубной боли. Страховой представитель третьего уровня принял это обращение и в день обращения организовал медицинскую помощь стоматолога на дому по экстренным показаниям».